Formulaire d'adhésion

Nom _____________________________ Prénom _______________________

Date de naissance :_________________ F _____ M _____

Adresse du bureau de consultation : _________________________________

________________________________________________________________

Adresse personnelle : _____________________________________________

________________________________________________________________

Numéro du téléphone d'affaires    (_____)   _____________________
Numéro du télécopieur                (_____)   _____________________
Numéro de cell. ou paget            (_____)   _____________________
Numéro de tél.résidentiel            (_____)   _____________________
Adresse électronique _______________________________________

FORMATION

Formation académique (svp inclure tous vos diplômes) :

_____________________________ _________________________________

_____________________________ _________________________________

Nom de l'école __________________________________________________

Adresse _______________________________________________________

______________________________________________________________

Êtes-vous membre d'une autre association?
Oui_______ Non_______

Si oui, laquelle? ________________________________________________
# de membre :__________

Pratiquez-vous l'hypnothérapie à temps plein _____ou à temps partiel?____

Langue(s) des séances : français ___ anglais ___ Autre(s) ______________

Travaillez-vous avec : les enfants? Oui _______ Non _______
les adolescents? Oui _______ Non _______

Acceptez-vous de faire des visites à domicile? Oui _______ Non _______

Acceptez-vous de traiter les cas suivants? (Svp cocher)

Tabagisme _______ Toxicomanie _______ Obésité _______ 
Désordres psychologiques _______ Autres, svp préciser 
_______________________________________________________________

Avez-vous une formation en psychothérapie?
Oui_______ Non_______

Ou en relation d'aide?
Oui_______ Non_______

Svp préciser (inclure vos diplômes dans cet envoi) :

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Autres techniques utilisées (inclure les diplômes à l'appui) :

_____________________________________ __________________________

_____________________________________ __________________________

Fournissez-vous à vos clients des cassettes personnalisées? 
Oui____ Non____ Ou pré-enregistrées? Oui_______ Non_______
Détails : ________________________________________________________
_______________________________________________________________

Nous indiquons aux gens que le prix habituel d'une séance est de 60$ à 80$. 
Vous situez-vous dans ce barême ? _______à_______$
Si non, quel prix demandez-vous ? $ _________

Les techniques suivantes font-elles partie de votre pratique :
Palingénésie (Rebirth) Oui_______Non_______
Régressions Oui_______ Non_______
Vies antérieures Oui_______ Non_______

Pratiquez-vous l'hypno-anesthésie?
Oui_______ Non_______

Si oui, seriez-vous prêt à travailler en collaboration avec un dentiste? 
Oui_______ Non_______

Ou accompagner quelqu'un avant et après une opération?                
Oui_______ Non______
              
Seriez-vous intéressé à participer à des ateliers de perfectionnement en 
hypnothérapie? 
Oui_______ Non_______

Seriez-vous intéressé à participer à des soupers-causeries ou à des 
conférences ? 
Oui_______ Non_______

Êtes-vous à l'aise pour écrire des articles ?
Oui_______ Non_______

Indiquez-nous toutes informations supplémentaires ou commentaires que vous 
désirez nous transmettre:
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Veuillez inclure des photocopies de vos diplômes et certificats. Si vous avez 
fait une formation autodidacte, vous devez fournir une preuve de pratique en 
clinique et 2 lettres de références appuyant votre candidature. L'Association 
se réserve le droit d'exiger un examen d'entrée pour toute personne qui lui 
demande une certification et une reconnaissance de ses compétences.

Je désire adhérer à titre de membre et je m'engage à respecter le code de 
déontologie. Je joins un chèque de 200$ pour ma cotisation annuelle.

Date__________________ Signature__________________________________

Dispositions relatives à la loi sur la protection
des renseignements personnels dans le secteur privé (Loi 68)

Vous nous avez donné des informations relatives à votre dossier personnel. 
Suite à l'entrée en vigueur de la Loi 68, et à moins d'avis contraire de votre 
part, nous considérons que vous consentez ainsi à ce que nous consignions 
dans un dossier tous les renseignements que vous nous avez transmis et 
nous transmettrez, verbalement ou par écrit. Également, à moins d'avis 
contraire de votre part par lettre enregistrée, nous considérons que votre 
consentement sera valide pour une période de 5 ans.

Consentement

Je consens, d'une façon libre et manifeste, à ce que l'Association des 
hypnologues du Québec consigne dans un dossier tous les renseignements 
que je lui transmettrai, d'une façon écrite, orale, informatisée ou autre, 
à partir de maintenant.

Date_____________________Signature______________________________